Szkliwo zęba jest najtwardszą tkanką w naszym ciele – a mimo to bardzo wrażliwą. Każdy ząb posiada ekstremalnie rozwinięte włókna nerwowe z tysiącami receptorów bólu. Jeśli zostaje uszkodzony, na przykład przez próchnicę, w ciągu milisekund do mózgu pędzi prawdziwe tsunami impulsów i wywołuje alarm. Dlaczego tak się dzieje? Głównie dlatego, że jedynym odczuciem, jakiego może doznać ludzki ząb, jest ból, i to obojętnie, czy reaguje na zapalenie czy jest wrażliwy na cukier lub zimno.
Wszystko, co przeszkadza, wędruje jako informacja bólowa przez nerw trójdzielny w kierunku mózgu. A ponieważ ząb nie może skanalizować zapalenia w inny sposób (na przykład spuchnąć), to musimy go szybko wyleczyć albo usunąć. W czasach, gdy nie było jeszcze protez, nasi przodkowie wraz zębami tracili ważną przewagę w walce o przetrwanie.
Być może zęby biją na alarm w tak nieprzyjemny sposób również z tego powodu, że bez nich po prostu nie da się jeść, a więc i żyć – nie odrastają nam przecież jak rekinom...
Chroniczny ból: receptory bólu zęba – jak to działa
Podczas rozgryzania na centymetr kwadratowy zęba oddziałuje siła nacisku równa kilkudziesięciu kilogramom. W ciągu życia nasze zęby przegryzają się przez przeciętnie 18 ton żywności. Mimo swej twardości są jednak podatne na ataki bakterii powodujących próchnicę. Szczególną rolę odgrywają tu paciorkowce jamy ustnej.
Receptory bólu – dlaczego życie bez bólu jest niemożliwe
Jaki jest cel pańskich badań? Życie bez bólu?
Prof. Christian Büchel: Absolutnie nie! Poznałem kiedyś młodego cyrkowca w jednym z krajów rozwijających się, który chodził po rozżarzonych węglach i wbijał sobie ostre przedmioty w rękę, nie odczuwając bólu. Ale to perfidny dar losu! Nawet jeśli pierwszą myślą jest ta, jak dobrze by było żyć bez cierpienia fizycznego, to jest dokładnie odwrotnie. Widać to u osób, które z powodu rzadkiej mutacji genowej nie rejestrują bólu: często już w młodym wieku doznają ciężkich urazów. Niektóre są przykute do łóżka. Ból jest niezmiernie ważnym sygnałem ostrzegawczym, który chroni nas przed uszkodzeniem tkanek.
Chroniczny ból: przewlekły i wtórny
Czy dotyczy to również bólu chronicznego?
Bóle utrzymujące się przewlekle przez okres dłuższy niż trzy miesiące dzielimy na dwa typy: pierwotny i wtórny. Źródło tego drugiego jest znane, na przykład choroba nowotworowa lub reumatyzm. Wtedy faktycznie cierpienie fizyczne może pełnić funkcję ostrzegawczą. Z bólem pierwotnym jest inaczej. Często nie ma widocznej przyczyny bądź nie udało się jej ustalić – jak w przypadku migreny lub 80% bólów pleców. Albo przyczyna była, ale już jej nie ma, natomiast ból pozostał – jak po operacji czy wypadku.
Receptory bólu: kiedy organizm wysyła błędne sygnały
Co wywołuje takie błędne sygnały?
Normalnie układ bólowy wstępujący działa tak: receptory bólu (tzw. nocyceptory), które są nagimi zakończeniami włókien nerwowych na przykład w skórze, wykrywają bodziec. Jest on przewodzony tymi włóknami do rdzenia kręgowego. Dociera do synapsy z kolejnym neuronem istoty szarej rogów grzbietowych rdzenia kręgowego i prowadzony jest jego aksonem do pnia mózgu, a stamtąd do centralnej części mózgu – wzgórza. W nim sygnał jest przetwarzany i wysyłany do różnych ośrodków kresomózgowia, przede wszystkim rozmaitych części kory mózgowej, w której w końcu powstaje subiektywne odczucie bólu. Ta procedura skutkuje procesami uczenia się i zmianami w naszym mózgu oraz rdzeniu kręgowym. Jeżeli w te procesy wkradnie się błąd, a także dojdą do nich jeszcze inne czynniki, na przykład psychologiczne, to może się zdarzyć, iż ból stanie się chroniczny. Ale ten problem nie został jak dotąd dostatecznie zbadany.
Chroniczny ból: znaczenie psychiki w odczuwaniu bólu
Czy fakt, że nie zna się przyczyny powstania bólu, bardzo utrudnia terapię?
Jako że bóle chroniczne mogą być wywołane przez różne czynniki, ich leczenie rzeczywiście jest niezwykle trudne. W klinikach specjalistycznych wymaga to zaangażowania całych zespołów: ortopedów, fizjoterapeutów, reumatologów, neurologów, psychologów i psychiatrów. Badania wykazały bowiem, że właśnie psychika może mieć decydujący wpływ na rozwój bólu.
Co ma ona wspólnego z bólem?
Wielu pacjentów z jego ostrą postacią wpada w błędne koło. I to nie tylko dlatego, że ból – na przykład pleców – prowadzi do niewłaściwej postawy lub unikania pewnych ruchów, co może jeszcze wzmocnić cierpienie. Także oczekiwania pacjentów wpływają na odczuwanie dolegliwości. Samym nastawieniem można zwiększyć lub zmniejszyć cierpienie. Jak to możliwe? Oprócz wstępującego układu bólowego, który informuje nas o oddziaływaniu bodźca, istnieje też drugi układ, zstępujący. Prowadzi on od mózgu do rdzenia kręgowego. Jest bardzo ważny, ponieważ ma działanie modulujące, czyli odpowiada za wzmocnienie lub osłabienie dolegliwości. Może się więc zdarzyć, że osoba ciężko ranna w wypadku chwilowo nie czuje bólu. Dzieje się tak dlatego, iż w układzie zstępującym wydzielane są bardzo silne opioidy, które mogą eliminować cierpienie niczym morfina. Zjawisko to jest nazywane analgezją wywołaną stresem.
Chroniczny ból: efekt nocebo
Czy ten system jest też w stanie spotęgować ból?
Wiadomo, że oczekiwanie skutków ubocznych może te skutki uboczne wywołać lub je wzmocnić. Podczas jednego z eksperymentów pacjenci przyjęli placebo, a mimo to odczuwali tak silne działania uboczne, jakie występuje niekiedy po zażyciu prawdziwego leku, iż musieli zrezygnować z udziału w badaniach. Zjawisko to nazywamy efektem nocebo – i występuje ono również w przypadku bólu. W trakcie przeprowadzonego przez nas testu rozsmarowaliśmy pacjentom ten sam krem na obu dłoniach, ale powiedzieliśmy im, że ten na wskazanej dłoni będzie miał działanie uboczne, mianowicie silniejszą percepcję bólu. I rzeczywiście: na owej dłoni dużo mocniej odczuwali bodziec termiczny. Samo oczekiwanie wzmocniło ból. Było to widoczne także w badaniu obrazowym mózgu i rdzenia kręgowego!
Chroniczny ból: efekt placebo
Czyli można powiedzieć, iż odczuwam słabszy ból, kiedy oczekuję, że właśnie taki będzie?
Owszem. Dowodzi tego inny nasz eksperyment. Znów posmarowaliśmy pacjentom dłonie. Ale tym razem powiedzieliśmy, że jeden krem zawiera substancję przeciwbólową. Nie zdziwiło nas, iż poddani działaniu bodźców termicznych odczuwali w tej dłoni słabszy ból. Jest to efekt placebo lub analgezja placebo, dzięki której osiągnęliśmy redukcję bólu o 20–30% – jedynie wskutek oczekiwań wobec terapii! Problem polega jednak na tym, że oczekiwanie opiera się na zaufaniu. Jeśli pacjent zauważy, iż lekarz powiedział mu coś niezgodnego z prawdą, straci zaufanie, a placebo przestanie działać.
Chroniczny ból: nastawienie do leczenia
Co wyniki pańskich badań dają pacjentom?
Przede wszystkim wiemy, że odpowiednie nastawienie pomaga. Poza tym poznaliśmy jeszcze jeden czynnik wpływający na odczuwanie bólu, jakim jest kontrola. Przeprowadzono bardzo ciekawy eksperyment w tym zakresie: pacjentom po operacji dano do dyspozycji pompkę, za pomocą której sami mogli dozować środek przeciwbólowy. Okazało się, iż potrzebowali go mniej od rekonwalescentów, którzy jej nie dostali! A na dodatek odczuwali znacznie słabszy ból. Chcielibyśmy znaleźć sposób na oddanie kontroli pacjentom z bólem chronicznym oraz rozwinięcie w nich pozytywnego nastawienia.
Jak planujecie tego dokonać?
Ulepszamy metody mierzenia bólu w codziennym życiu. Bardzo precyzyjne są już pomiary impedancji [przewodnictwa elektrycznego – przyp. red.] skóry oraz szerokości źrenic. U pacjentów z bólem chronicznym intensywność bólu nie zawsze jest taka sama. Nasze założenie jest następujące: jeśli przy słabnącym bólu pacjent otrzymuje sygnał, aby sam podał sobie środek przeciwbólowy, to rodzi się w nim poczucie kontroli. Jednocześnie rozwija pozytywne oczekiwanie wobec skuteczności leku. A to mogłoby prowadzić do znacznej poprawy.
-----------------------
Kontuzje a chroniczny ból
Staw kolanowy jest największym i najsilniejszym stawem człowieka. Biomechanicy szacują, że człowiek porusza kolanem około miliona razy w ciągu roku. Podczas potknięcia zdrowe kolano jest w stanie przyjąć 1,5 tony ciężaru. Nic dziwnego, iż tak obciążany staw jest podatny na kontuzje. Różne ich rodzaje dają o sobie znać na swój sposób.
Chroniczny ból: ból stawów
Ból na początku ruchu (rozruchowy) wskazuje na zużycie powierzchni stawowych (artrozę). Jeśli występuje najsilniej przy obciążeniu, może być oznaką kontuzji łąkotki, nieprawidłowego ruchu rzepki po kości udowej czy uszkodzeń więzadeł. W przypadku długotrwałego bólu kolana konieczna jest wizyta u specjalisty, aby uniknąć bólu chronicznego.
12-krotność naszego ciężaru – nawet tyle może wynosić obciążenie stawu rzepkowo-udowego (na przykład podczas wykonywania przysiadów). Zwłaszcza sporty wytrzymałościowe, takie jak bieganie, podrażniają kolano monotonnymi sekwencjami ruchów, które wcześniej czy później zużywają staw.
Chroniczny ból: ból pleców na dole
80 procent bólu pleców ma przyczyny niespecyficzne. Od rdzenia kręgowego przez otwory międzykręgowe kręgosłupa wychodzi 31 par nerwów rdzeniowych, które przewodzą także informacje bólowe do rdzenia (dalej są one przesyłane do mózgu). To złożony system.
Odpowiednio zróżnicowane są też przyczyny dolegliwości w obszarze pleców. Ból można odczuwać wskutek bezpośredniego oddziaływania mechanicznego w wyniku zużycia struktur anatomicznych, kontuzji, braku ruchu czy przeciążenia. Może on mieć również podłoże psychiczne i być wywołany na przykład stresem. Niekiedy to, co odbieramy jako dolegliwości ze strony kręgosłupa, wywodzi się z muskulatury.
Kiedy podrażniony jest nerw rdzeniowy przy krążku międzykręgowym, w najgorszym przypadku może dojść do tzw. wyniszczającego zespołu bólowego, który uniemożliwia jakikolwiek ruch. Zginacze i prostowniki stawu łokciowego umożliwiają nam ruszanie przedramieniem.
Chroniczny ból: ból mięśni
Kilkaset mięśni w naszym ciele składa się z niezliczonych włókienek, które dzięki kurczeniu się i rozkurczaniu pozwalają nam wykonywać wszelkie ruchy. Ból mięśniowy, czyli mialgia, często jest skutkiem niewłaściwego obciążenia oraz występuje w różnych formach i intensywnościach. Lokalne sygnały powstające w mięśniach są wykrywane przez nocyceptory, a ich odczuwanie związane jest z miejscem przeciążenia: naciągnięcia, naderwania, stwardnienia albo niekontrolowanego skurczu. Pochodzenie mięśniowe mają też często dolegliwości pleców. Są miejsca w mięśniach, tzw. punkty spustowe, które wskutek długotrwałego przeciążenia i innych czynników tak twardnieją, że wręcz uniemożliwiają ruch. Ich rozluźnienie można osiągnąć jedynie specjalistycznymi masażami.
Chroniczny ból: jak to działa?
Na bodźce bólowe reagujemy w ułamku sekundy – jest to właściwość, która niejednokrotnie ratuje nam życie. Kilka milionów receptorów bólu (nocyceptorów) rozmieszczonych w naszej skórze przewodzi bodźce o różnej intensywności i pochodzeniu do mózgu. Informacje w postaci impulsów nerwowych są przewodzone z prędkością od 2 m/s (tzw. włóknami C) do 20 m/s (tzw. włóknami A-delta).
W poprzek błony cytoplazmatycznej każdej komórki nerwowej panuje starannie utrzymywana równowaga pomiędzy sodem i potasem. Powoduje ona, że przy wewnętrznej części błony jest wypadkowy ładunek ujemny, a na zewnątrz – dodatni. Równowaga ta zostaje zakłócona w chwili, w której bodziec (na przykład bólowy) zmienia przepuszczalność błony.
I tak kiedy dotykamy czegoś gorącego, przez błonę komórkową do środka wnikają jony sodu i następuje depolaryzacja – teraz na zewnątrz jest ładunek ujemny, a wewnątrz dodatni. Fala depolaryzacji i repolaryzacji (ponownego ułożenia ładunków jak na początku) przesuwa się wzdłuż błony włókna. Ta właśnie fala to tzw. impuls nerwowy.
Po tym, jak informacja o bólu przechodzi przez rdzeń kręgowy, jest przekazywana do mózgu, w tym zwłaszcza do wzgórza. W przypadku oparzenia podróż w górę trwa 0,01 sekundy. We wzgórzu informacja jest przetwarzana i dostarczana do dalszej interpretacji do kory mózgu. To tam rodzi się subiektywne odczucie bólu.
Chroniczny ból: bóle fantomowe
Skąd się biorą bóle fantomowe? Po amputacji nie ma kończyny, a mimo to niekiedy wywołuje ona silny ból. Jak to możliwe? W mózgu istnieją obszary odpowiedzialne za każdy fragment organizmu, tzw. mapy korowe. Tutaj jest przetwarzane wszystko, co dane części ciała odczuwają. Gdy jakiejś zabraknie, do mózgu przestają docierać sygnały. Zazwyczaj mózg dopasowuje się do nowej sytuacji, u niektórych jednak proces ten przebiega błędnie. Nieaktywny obszar zostaje „zagospodarowany” przez ten sąsiedni – i to jego odczucia są przenoszone na brakującą rękę lub nogę.
Chroniczny ból: pamięć bólu
Człowiek dysponuje dwoma układami bólowymi: wstępujący przekazuje informację o bólu do mózgu, zstępujący potrafi zaś zahamować bądź wzmocnić cierpienie. Jeżeli bodźce bólowe są dostarczane permanentnie lub często, mogą doprowadzić do trwałych zmian elektrycznych oraz biochemicznych w mózgu i rdzeniu kręgowym. Zamiast przyzwyczaić się do dolegliwości, nerwy czuciowe obniżają swój próg reakcji na bodźce bólowe. Mówimy wówczas o wytworzeniu się pamięci bólu.
Chroniczny ból: migrena
Mimo że mózg nie posiada receptorów bólowych, ból głowy jest dla wielu osób codziennością. Dlaczego tak się dzieje?
MIGRENA Intensywny, pulsujący ból głowy, pogarszany przez ruch, któremu często towarzyszą nudności i dolegliwości neurologiczne (mrowienie, zaburzenia mowy itp.)
Przyczyna: niejasna, często stres, hormony, czynniki środowiskowe, odżywianie
Napięciowy ból głowy - przeważnie ustawiczny, tępy, przytłaczający ból rozchodzący się z okolicy czoła. Często idzie w parze z bólem karku i uciskiem za oczami.
Przyczyna: między innymi napięcia mięśni w obszarze głowy i szyi oraz stres
Chroniczny ból: ból zatok
Zapalenie zatoki czołowej - silne, kłujące bóle czoła, które bardzo się nasilają podczas schylania. Towarzyszą im często zawroty głowy i gorączka
Przyczyna: następstwo kataru, w którym wydzielina zatyka zatoki czołowe
Klasterowy ból głowy -jednostronny, ekstremalnie silny ból wokół oka, występujący w 3–4 atakach dziennie. Po każdym z nich następuje dłuższy czas bez dolegliwości. Po tej samej stronie twarzy pojawiają się takie objawy, jak zaczerwienienie oka i skóry czy wyciek wydzieliny
Przyczyna: nieznana, być może anormalna aktywność komórek nerwowych w podwzgórzu
