Leczenie depresji? W ubiegłym roku naukowcy z University College London podważyli serotoninową teorię przyczyn tej choroby. Zasugerowali, że leki serotoninergiczne, czyli te które powszechnie się dziś stosuje, działają jak placebo. Publikacja wywołała burzę. Poprosiliśmy o komentarz prof. dr. hab. n. med. Piotra Gałeckiego, psychiatrę. Wywiad magazynu PANI.
PANI: Jaki jest dzisiaj stan wiedzy na temat przyczyn depresji? Bo chyba niezależnie od nowych ustaleń wiadomo było, że nie jest to tylko kwestia zaburzeń szlaku serotoninowego?
PROF.DR HAB. N. MED. PIOTR GAŁECKI: Sama teoria serotoninowa nie tłumaczy całego mechanizmu powstawania depresji ani skuteczności stosowania leków przeciwdepresyjnych. Gdyby tak było, żeby ją zdiagnozować, wystarczyłoby zbadać stężenie serotoniny w płynie mózgowo-rdzeniowym. Zaburzenia szlaku serotoninowego nie są pierwotną przyczyną depresji. Są raczej konsekwencją szerszych procesów. Koncepcji dotyczących źródeł tej choroby jest sporo, żadna na razie nie wyjaśnia tego w kompletny sposób. Depresja jest chorobą, która zależy od wielu czynników.
Od jakich na przykład?
Nie tylko od ośrodkowego układu nerwowego i funkcjonowania mózgu, ale także całego organizmu. Obecnie uważa się ją za chorobę ogólnoustrojową. W jej pojawianiu się istotne znaczenie mają predyspozycje genetyczne. Oznacza to, że tym większe jest ryzyko zachorowania, im więcej osób w rodzinie na nią cierpiało. Depresja dziedziczona jest w taki sam sposób jak inne choroby cywilizacyjne, takie jak cukrzyca typu 2, nadciśnienie, choroba wieńcowa czy otyłość. Poza tym ogromnie ważne są też zjawiska epigenetyczne, czyli takie, które zmieniają ekspresję genów bez zmian struktury DNA, odpowiedzialne za ekspresję białek, które regulują obszary emocji i nastroju. Te zjawiska mają miejsce jeszcze na etapie płodowym oraz w pierwszych 3–5 latach życia dziecka. To właśnie one tworzą podłoże biologiczne i biochemiczne reaktywności ośrodkowego układu nerwowego. W analizowaniu przyczyn powstawania tej choroby znaczenie ma też okres dzieciństwa, a także struktura osobowości. Jest to dość trwały konstrukt, który pozwala nam adaptować się do różnych zmieniających się warunków funkcjonowania interpersonalnego. Jeśli ktoś ma cechy lęku w osobowości, czyli rzeczy obojętne traktuje jak zagrażające, będzie to elementem predestynującym do pojawienia się epizodu depresyjnego. Główny trzon osobowości kształtuje się do ok. 7. roku życia, co nie znaczy, że później nie ma możliwości pewnej zmiany, ale na pewno nie dużej. Jeśli siedmiolatek jest introwertykiem, to nie stanie się później ekstrawertykiem. I na odwrót. Uważa się, że do okresu późnej adolescencji, czyli u kobiet do około 18. roku życia, a u mężczyzn do 25. roku życia, osobowość jest konstruktem trwałym i niezmiennym do końca życia.
Co jeszcze ma wpływ na wystąpienie depresji?
Kolejnym ważnym elementem jest współwystępowanie chorób somatycznych, takich jak nadciśnienie, cukrzyca, choroba reumatoidalna, choroby autoimmunologiczne. Wszystkie choroby, które przebiegają z mobilizacją procesów zapalnych, czyli powodują wzrost interleukin (są to cząsteczki należące do grupy cytokin, wytwarzane przez komórki układu odpornościowego), będą predestynowały do zachorowania na depresję. Bierze się pod uwagę stresory współczesnego życia, których jest coraz więcej: żyjemy bardziej samotnie, coraz szybciej i mamy coraz więcej sytuacji, które powodują u nas stres społeczny. Każdy z tych mechanizmów sprowadza się do tego, że powoduje albo wzrost kortyzolu, albo wzrost czynników prozapalnych, albo nadmierną mobilizację układu wegetatywnego. Dlatego sposób, w jaki można zdiagnozować depresję, polega na sprawdzeniu całej listy objawów.
Jaka jest w tym wszystkim rola serotoniny?
Jest ona jednym z neuroprzekaźników w mózgu, który bierze udział w regulacji nastroju, snu, apetytu i innych funkcji fizjologicznych. Serotonina produkowana jest z tryptofanu, egzogennego aminokwasu, czyli takiego, który musi być dostarczany z pożywieniem. W dość krótkim szlaku zostaje on przetworzony do serotoniny, a na końcu do melatoniny. Jeśli dojdzie w organizmie do stanu zapalnego i wzrostu ilości interleukin – obojętnie, w jakim mechanizmie – to tryptofan zostaje przekierowany, można nawet powiedzieć, że jest kradziony do innych szlaków, produkowane są katabolity tryptofanu, które nie mają znaczenia w regulacji emocji i nastroju. Nie chodzi więc o ilość tryptofanu w organizmie w ogóle, tylko o ilość tryptofanu, z którego może być produkowana serotonina. Jeśli zaangażuje go do ważniejszych zadań, czyli do walki o przetrwanie, to do produkcji serotoniny może go zabraknąć, bo z punktu widzenia organizmu jest ono ważniejsze niż dobre samopoczucie.
Czyli może warto suplementować tryptofan?
Niestety, nie jest to takie proste. Problem polega na tym, że w sytuacji podwyższonego poziomu interleukin, niezależnie od tego, ile będziemy go dostarczać do organizmu, będzie on kradziony do tego innego szlaku. Nie będzie wykorzystywany do produkcji serotoniny. Dlatego musimy zadziałać na jej receptory. Można to porównać do wlewania wody do dziurawego naczynia. Od ilości tryptofanu ważniejsza jest równowaga wszystkich tych układów. Nie chodzi o samo stężenie serotoniny, tylko o to, żeby jej poziom zapewniał prawidłowe funkcjonowanie szlaków serotoninowych. Są to szlaki łączące układ limbiczny z płatami przedczołowymi i skroniowymi, bo tam właśnie odbywa się regulacja emocji.
Jak działają leki antydepresyjne, czy są bezpieczne i jak szybko mogą dawać efekt poprawy samopoczucia?
Ponieważ depresja nie jest związana z obniżonym poziomem serotoniny, tylko z brakiem równowagi w tych rejonach mózgu, które odpowiadają za nastrój i emocje, działanie leków, mówiąc najogólniej, polega na jej przywracaniu. W związku z tym zakres ich działania jest o wiele szerszy niż tylko walka z depresją. Są także skuteczne w takich dolegliwościach jak np. zaburzenia lękowe. Ważne jest też to, że nie zawierają serotoniny, tylko regulują mechanizm jej przetwarzania w synapsach, czyli miejscach, w których komunikują się ze sobą komórki nerwowe. Są więc one bardzo bezpieczne, bo nie można przedawkować czegoś, co jest wytwarzane przez sam organizm. Nie ma też żadnych podstaw, aby sądzić, że mogą one zmienić osobowość. Kształtuje się ona, tak jak już wyjaśniałem, przez kilkanaście pierwszych lat życia, a potem jest konstruktem stałym, nie da się jej zmienić, chyba że dojdzie do uszkodzenia płatów czołowych lub skroniowych mózgu. Żaden lek przeciwdepresyjny nie ma na nią wpływu. Pozytywnego wpływu leków na nastrój niestety nie poczujemy od razu. Trzeba na to poczekać co najmniej dwa tygodnie lub dłużej. Co prawda leki przeciwdepresyjne oddziałują na mózg i zmieniają sposób przetwarzania informacji o znaczeniu emocjonalnym bardzo szybko, ale do odczuwalnej poprawy samopoczucia dochodzi dopiero wtedy, kiedy zostanie to skonfrontowane z naszymi interakcjami społecznymi i różnymi sytuacjami z codziennego życia.
Czy od antydepresantów można się uzależnić?
Nie ma mechanizmu uzależniającego przy lekach antydepresyjnych. Nie powodują one fizycznej zależności, jak ma to miejsce np. w przypadku narkotyków czy alkoholu. Oznacza to, że osoby zażywające antydepresanty nie odczuwają potrzeby stosowania coraz większych dawek, aby uzyskać pożądany efekt lub uniknąć objawów abstynencji. Nie pojawia się też tolerancja na lek, co oznacza, że wciąż trzeba by było zwiększać dawkę, żeby osiągnąć ten sam efekt co wcześniej. W przypadku leków antydepresyjnych nie jest to konieczne. W początkowym okresie leczenia czasem zwiększa się dawkę, ale po to, by ustalić tę, która będzie najlepsza dla danego pacjenta. Do tego w przypadku uzależnienia rezygnacja z danej substancji wywołuje zespół abstynencyjny, który jest gwałtowną negatywną reakcją organizmu. W przypadku antydepresantów nie ma takiej reakcji. Oczywiście jeśli przyjmujemy je długo, to może się pojawić pewien dyskomfort związany z odstawianiem, ale nie uzależnienie. Wokół leków stosowanych w depresji narosło wiele szkodliwych mitów. Dlatego warto wyjaśnić, że nie tylko nie powodują one uzależnienia, lecz także nie zmieniają nam osobowości, nie powodują zmian w mózgu ani go nie uszkadzają. Można, jeśli są takie wskazania, przyjmować je długotrwale nawet przez większą część życia.
Na ile skuteczne i bezpieczne są nowe leki, np. esketamina, czy metody takie jak mikrodozowanie substancji psychoaktywnych?
Esketamina jest skuteczną substancją, zarejestrowaną zarówno przez amerykańską FDA, jak i europejską EMA, stosowaną do leczenia depresji lekoopornej, czyli takiej, której objawy nie ustępują po podaniu dwóch innych leków. Jest to lek, który działa w zupełnie innym mechanizmie niż pozostałe i daje natychmiastowy efekt. Mam nadzieję, że w tym roku będzie już refundowany, ponieważ na razie terapia nim jest bardzo droga, kosztuje ok. 20–30 tysięcy zł miesięcznie. Nie mam natomiast doświadczenia w stosowaniu marihuany czy innych substancji psychoaktywnych w leczeniu depresji i podchodziłbym do tego bardzo ostrożnie. Dopóki nie skończą się badania kliniczne nad tymi substancjami i nie zostaną one zweryfikowane, byłbym bardzo sceptyczny co do prób ich stosowania.
